Suuri paine: Enemmän ilmoittautuneita ja pienemmät verkot vaivaavat joitakin ACA-suunnitelmia (2023)

Julie Appleby, Kaiser Health News, Colorado Newsline

8. huhtikuuta 2023

Tämätarinailmestyi alun perin kloKHN.

Edullista hoitoa koskeva laki saattaa kamppailla oman menestyksensä kanssa.

Ennätykselliset ilmoittautumiset kahden viime vuoden aikana toivat lisää kuluttajia markkinoille. Samaan aikaan monet vakuutusyhtiöt alkoivat tarjota pienempiä lääkäri- ja sairaaloiden verkostoja osittain hintakilpailukyvyn vuoksi.

Tämä yhdistelmä sai jotkut potilaat etsimään saatavilla olevaa lääkäriä tai lääketieteellistä laitosta. Se voi olla haaste, varsinkin kun ilmoittautuneiden on luotettava vakuutusyhtiönsä epätarkkoihin palveluntarjoajaluetteloihin.

Otetaan se, mitä tapahtui Keski-Pennsylvanian vakuutuksenottajalle, joka tammikuussa kaatui ja mursi kätensä ja luun lähellä silmää.

Sairaala, joka tarjosi hänelle ensiapua, ohjasi hänet seuraamaan ortopedia, kertoi Kelly Althouse, potilaan vakuutusasiamies, joka työskentelee lähellä Readingiä Pennsylvaniassa. Althousen asiakas käytti tuntikausia soittaen ortopedille lääkäreille, jotka on lueteltu hänen uuden terveyssuunnitelmansa tarjoajaluettelossa vakuutuksenantajaltaAmbetter Health, kansallinen lentoyhtiö, joka aloitti vuonna 2019 ACA-pakettien tarjoamisen Pennsylvaniassa. Useat lääkärit sanoivat, etteivät he olleet osa verkostoa, vaikka yhtiö oli listannut heidät, Althouse sanoi. Kesti noin 15 yritystä, ennen kuin hänen asiakkaansa löysi verkosta lääkärin, joka näki hänet.

Se "oli viimeinen asia, jota hän tarvitsi, kun hän tunsi olonsa jo kauhealta", sanoi Althouse.

Se on tarina, joka on toistettu hänelle useita kertoja tammikuun jälkeen, jolloin uusi suunnitelmavuosi alkoi. Hänen asiakkaat ovat "pommittaneet" häntä puheluilla sanoen, että monet lääkärit ja muut palveluntarjoajat eivät hyväksy vakuutusta, vaikka kyseinen palveluntarjoaja olisi listattu suunnitelman omaan luetteloon. "Minua järkytti se, kuinka monet toimistot sanoivat asiakkailleni: "Emme ole koskaan kuulleet tästä yrityksestä", Althouse sanoi.

Ambetterin virkamiehet puolestaan ​​sanoivat KHN:lle antamassaan kirjallisessa lausunnossa, että heidän verkkonsa Pennsylvaniassa "täyttää tai ylittää sääntelystandardit".

Vakuutusyhtiöiden sopimuslääkäreiden ja sairaaloiden verkostojen koko,erityisesti ACA-suunnitelmissa, on herättänyt huolta pitkään. Viime vuosina vakuutusyhtiöt ovat pyrkineet tarjoamaan pienempiä verkkoja osittain kustannusten leikkaamiseksi ja vakuutusmaksujen kurissa pitämiseksi.

Ongelmia syntyy, kun potilaat eivät löydä paikallisia verkon sisäisiä palveluntarjoajia, ja heidän on joko maksettava enemmän verkon ulkopuolisesta hoidosta, jos se on heidän suunnitelmissaan edes vaihtoehto, tai matkustaa kauemmaksi verkon sisäisestä hoidosta.

Sen ei pitänyt olla enää niin, kun uudet säännöt otettiin käyttöön tänä vuonna tällaisten ongelmien ratkaisemiseksi.

Ensinnäkin liittovaltion sääntelyviranomaiset tarkistavat jälleen, onko vakuutusyhtiöillä tarpeeksi palveluntarjoajia. Se tulee sen jälkeenvuoden 2021 oikeuden päätösjoka käänsi aTrumpin hallinnon siirtopoistaakseen tällaisen liittovaltion valvonnan.

Lisäksi uusia"aika ja etäisyys" standardejaastui voimaan, ja vaati vakuutusyhtiöitä tarjoamaan tietyillä ajoetäisyyksillä vähintään yhden palveluntarjoajan kullekin useille lääkärin erikoisaloille. Esimerkiksi suurella metroalueella on oltava tarpeeksi endokrinologeja, jotta vähintään 90 % opiskelijoista löytää sellaisen 15 mailin tai 30 minuutin ajomatkan säteellä.

Silti vakuutusmeklarit useissa osavaltioissa kertoivat KHN:lle, että monilla asiakkailla on vaikeuksia löytää verkon sisäisiä palveluntarjoajia erilaisista terveyssuunnitelmista. Jopa silloin kun he tekevät, joidenkin suunnitelmien potilaiden on odotettava "neljästä viiteen kuukautta päästäkseen ensihoidon lääkäriin", sanoi.Tracy McMillan, Marketplace Insurance Exchangen johtaja, vakuutusmeklari Dallas-Fort Worthin alueella.

Edullista hoitoa koskevan lain mukaan vakuutuksenantajien on "varmistettava riittävä palveluntarjoajien valinta". Mutta ei ole olemassa yhtä valtakunnallista standardia siitä, mitä verkon riittävyyden määrittämiseksi mitataan, ja molempialiittovaltion ja osavaltioiden sääntelyviranomaisilla on toimivaltavalvomaan suunnitelmia.

"Näillä vaihtoverkoilla ei ole koskaan ollut paljon tiukkaa valvontaa", sanoiKaren Pollitz, KFF:n vanhempi tutkija.

Verkkojen venyttely

Mutta pääsy on edelleen rajoitettu joillakin alueilla, ja edes standardit eivät välttämättä ole tarpeeksi tiukkoja, sanovat politiikan asiantuntijat ja välittäjät.

"Meillä on vakuutusyhtiöitä, joilla ei ole edes sairaalaa joissakin läänissä", sanoi Lauren Jenkins,Native Oklahoma -vakuutus, välitysyhtiö lähellä Tulsaa. "Kuinka he edes saavat hyväksynnän olla näissä maakunnissa?"

"Metroalueella, jonka halkaisija on enintään 40 mailia, suunnitelmassa voisi teoriassa olla vain 10 lääkäriä ja kolme laitosta verkossa ja se silti täyttää nämä standardit", Pollitz sanoi.

Texasissa, Pohjois-Carolinassa ja muissa osissa maata uusia yrityksiä, jotka veloittavat usein alhaisempia maksuja, ovat tulleet ACA-markkinoille. Joillakin on verkostoja, "jotka ovat hyvin, hyvin pieniä", sanoiDon Hilke, ClearBenefits Groupin omistaja Durhamissa, Pohjois-Carolinassa. Suuremmatkin operaattorit joko puristavat verkkojaan kilpaillakseen hinnalla tai hankkivat niin paljon asiakkaita, että ne venyttävät olemassa olevia verkkojaan.

Texasissa kaksi pienempää vakuutusyhtiötä poistui markkinoilta, jolloin jäljelle jääneet vakuutusyhtiöt jäivät ilman tarpeeksi lääkäreitä ottamaan vastaan ​​vakuutuksenottajia, joiden oli löydettävä muu vakuutus.Ronell Nolan, riippumattomien välittäjien jäsenjärjestön Health Agents for America -järjestön presidentti ja toimitusjohtaja. "Se jätti kaikki suolakurkkuun."

Liittovaltion sääntelyviranomaiset ehdottavatlisää muutoksia ensi vuodelle, mukaan lukien vaatiminen vakuutusyhtiöiltä tapaamisen odotusaikastandardien mukaisesti.

"Tänäkin vuonna on tehty enemmän, mukaan lukien vakuutusyhtiöverkostojen tarkistaminen", sanoiEllen Montz, apulaishallinnoija ja johtaja liittovaltion kuluttajatieto- ja vakuutusvalvontakeskuksessa, joka on osa Centers for Medicare & Medicaid Services -palveluita.

Vakuutusyhtiöiden, joiden verkoissa on puutteita, on nyt raportoitava kuukausittain CMS:lle "vilpittömässä mielessä ponnisteluistaan ​​korjata nämä aukot" ja kuinka monta valitusta he saavat kuluttajilta pääsystä, hän kirjoitti.

Montz ei kertonut, kuinka monta vakuutusyhtiötä on epäonnistunut, muttajoulukuun raporttiYhdysvaltain hallituksen tilivelvollisuusvirasto totesi, että CMS havaitsi, että 243 375 vakuutusyhtiöstä, joiden lääketieteelliset tai hammaslääketieteelliset suunnitelmat liittovaltion sääntelyviranomaiset tarkastelivat elokuussa, ei täyttänyt verkon riittävyyttä koskevia standardeja. CMS kertoi GAO:lle, että kaikki suunnitelmat täyttivät lopulta vaatimukset tai antoivat "hyväksyttävän perustelun sille, miksi ne eivät pystyneet täyttämään standardeja".

"Verkostojen luominen ja osallistuvien palveluntarjoajien luetteloiden pitäminen ajan tasalla ovat jatkuvia haasteita", sanoiJeanette Thornton, politiikan ja strategian varatoimitusjohtaja AHIP:ssä, sairausvakuutusalan johtavassa lobbausryhmässä. Näitä ovat tarve luottaa siihen, että palveluntarjoajat ilmoittavat vakuutusyhtiöille, kun he muuttavat, jäävät eläkkeelle tai lopettavat uusien potilaiden vastaanottamisen.

Kansallinen tietokanta ehdotettu

Palveluntarjoajan hakemistojen tarkkuutta koskevia kysymyksiä on edelleen.DR. Neel Butala, Coloradon yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun apulaisprofessori, havaitsi, että alle 20 prosentissa yli 449 000 lääkäriluettelosta oli johdonmukaiset osoite- ja erikoisalatiedot viidessä suuressa vakuutusyhtiön hakemistossa.tutkimuskirjejulkaistiin Journal of the American Medical Association -lehdessä 14. maaliskuuta.

Elokuussa 2022 Yhdysvalloissa Illinoisin pohjoisen piirin piirioikeuteen nostettu oikeusjuttu väittää, että Centenen Ambetter-suunnitelmien tarjoajaverkostot "ovat yksinkertaisesti vääriä ja ovat usein vain kopioita muista lähteistä peräisin olevista lääkärihakemistoista".

Ilman tarkkoja hakemistoja,oikeusjuttu väittää, potilaat kohtaavat "hoidon viivästymistä, kyvyttömyyttä saada hoitoa, matkustaa verkon sisäisen palveluntarjoajan luo, joka on satojen kilometrien päässä, ja maksaa omasta taskusta verkon ulkopuolisille palveluntarjoajille". Samanlaisia ​​syytöksiä onmukana vireillä olevissa oikeudenkäynneissäSan Diego City Attorney jätti ensimmäisen kerran vuonna 2021 kolmea kalifornialaista vakuutusyhtiötä vastaan.

TheEi yllätyksiä laki, joka tuli voimaan yli vuosi sitten, vaatii vakuutusyhtiöitä päivittämään tarjoajaluettelonsa 90 päivän välein. Yhtään vakuutuksenantajaa ei ole vielä rangaistu siitä, että he eivät ole päivittäneet omaansa, sanoi CMS:n Montz. Laki määrää myös, että jos potilas joutuu verkon ulkopuoliseen maksuun, koska he ovat luottaneet epätarkkoihin tietoihin, vakuutuksenantaja voi veloittaa potilaalta vain verkon sisäistä maksua.

CMS julkaisi lokakuussavirallinen kyselypyytää kommentteja siitä, pitäisikö liittovaltion perustaa oma kansallinen tietokantansa verkon lääkintäpalvelujen tarjoajista, kysely, joka keräsi satoja vastauksia sekä puolesta että vastaan.

Ei ole kerrottu, eteneekö tällainen suunnitelma.

KHN(Kaiser Health News) on valtakunnallinen uutishuone, joka tuottaa syvällistä journalismia terveysasioista. Yhdessä Policy Analysis and Pollingin kanssa KHN on yksi kolmesta suurimmasta toimintaohjelmastaKFF(Kaiser Family Foundation). KFF on voittoa tavoittelematon järjestö, joka tarjoaa tietoa terveysasioista kansakunnalle.

TilaaKHN:n ilmaiseen Morning Briefingiin.

Demokratia toimii vain, kun ihmisillä on saatavilla luotettavaa tietoa hallituksesta ja yhteiskunnasta.Colorado Newslinestehtävänä on olla luotettava lähde tällaiselle tiedolle. Newsline on voittoa tavoittelematon, puolueeton ja riippumaton, ja se tarjoaa oikeudenmukaista ja tarkkaa raportointia politiikasta, politiikasta ja muista Coloradon lukijoita kiinnostavista tarinoista.